睡眠障礙的認(rèn)知行為治療（CBT-I）團(tuán)體治療預(yù)約登記表

       本問卷主要用于收集失眠障礙病友的個(gè)人信息，作為初步的篩選，信息保密，請(qǐng)放心填寫。登記完成后，會(huì)由治療師電話聯(lián)系，請(qǐng)您耐心等待。您也可前往廈門市仙岳醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科現(xiàn)場(chǎng)篩查。
本次主要采用針對(duì)失眠障礙的認(rèn)知行為治療（CBT-I）對(duì)失眠患者展開治療。CBT-I是針對(duì)慢性失眠的非藥物干預(yù)療法，被國際指南推薦為一線治療方案。通過調(diào)整不良睡眠行為（如睡眠限制、刺激控制）及應(yīng)對(duì)方式和糾正對(duì)失眠的負(fù)性認(rèn)知（如過度焦慮），幫助患者重建健康睡眠節(jié)律，有質(zhì)量的生活。
     治療預(yù)約時(shí)間（上午8：30-11：30或下午14：30-17：30，如首次預(yù)約周六上午，則連續(xù)六周均為周六上午，每周1次。）請(qǐng)大家提前預(yù)留好時(shí)間參加團(tuán)體。
*如時(shí)間不合適，請(qǐng)勿登記此表格。
1. 姓名：____________    年齡：___歲

電話：____________    性別：___
2. 出生年份
3. 目前居住地（請(qǐng)具體）

4. 職業(yè)（可以填寫大致范疇,需注明是否需要值夜班及值班頻率）
5. 最高學(xué)歷
6. 婚姻狀況
7. 是否有孩子
8. 緊急聯(lián)系人姓名：_________       
與本人關(guān)系（如為 母親）：___
緊急聯(lián)系人電話：____________
9. 目前面臨的困擾
10. 是否尋求過心理咨詢的幫助（如有，請(qǐng)注明開始時(shí)間、治療情況等）
11. 是否尋求過精神科、心理科、睡眠科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的幫助（如有，請(qǐng)注明就診醫(yī)生、就醫(yī)時(shí)間、診斷，用藥情況等）
12. 是否正在經(jīng)歷慢性的軀體疾?。ㄗ⒚骷膊?，用藥情況）
13. 其他（如您有其他情況，請(qǐng)告知）
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