龍湖街心理服務站咨詢服務\n來訪者預約登記表

尊敬的來訪者：
       在您決定進入咨詢之前，請您務必認真閱讀以下所有的文字：
       心理咨詢是咨詢師幫助來訪者緩解或者療愈其心理困擾或癥狀的過程，它可能涉及到對來訪者內(nèi)心世界的深度探索，這是一個充滿挑戰(zhàn)的歷程。本平臺所有的咨詢師和工作人員會對您的個人信息以及咨詢中所談的內(nèi)容嚴格保密。
       在咨詢開始之前，我們需要您先填寫一下信息，謝謝配合~
請您認真閱讀并回答
1.我已認真閱讀上述有關心理咨詢的說明，并符合參與條件。
一、基本信息收集（我們承諾對您的個人隱私嚴格保密）
1.姓名
2.性別
3.年齡
4.聯(lián)系方式
5.常住社區(qū)
6.學歷
7.宗教信仰
8.職業(yè)
9.婚姻狀況
10.有無子女
11.預約日期（逢周四）
12.緊急聯(lián)系人姓名
13.緊急聯(lián)系人電話
二、預約咨詢（以下內(nèi)容僅被咨詢師和必要工作人員知曉，我們承諾嚴格保密）
1.您希望咨詢哪方面的問題，這個問題給您帶來了什么困擾?（請簡要說明就診原因，如情緒低落、焦慮、家庭矛盾等）
2.目前有哪些主要癥狀表現(xiàn)：（具體癥狀、持續(xù)時間、是否影響日常生活與社交）
3.您希望通過咨詢達到什么目的或者什么樣的效果?
4.心理咨詢經(jīng)歷
5.是否曾經(jīng)正在服用藥物（若無請?zhí)顭o），如正在服藥，請寫出或正在服用藥物的全稱及醫(yī)生的診斷（請盡可能詳細的說明目前的真實情況，以便我們更好地幫助您）。
6.目前身體狀況（可多選）:
7.請簡要描述一下您的家庭環(huán)境：（家庭氛圍、與家人關系）

8.請簡要描述一下您的生活習慣：（睡眠、飲食、運動、煙酒情況）

三、請對以下問題描述進行打分
  • 0分（完全不會）
  • 1分（有幾天）
  • 2分（一半以上天數(shù)）
  • 3分（幾乎每天）
做事提不起興趣或樂趣
感到心情低落、沮喪或絕望
睡眠問題（失眠或嗜睡）
感到疲倦或沒有精力
食欲改變（暴飲暴食或食欲不振）
覺得自己無用或自責
注意力難以集中
動作或說話速度緩慢（或相反，坐立不安、煩躁）
有傷害自己的念頭
更多問卷 復制此問卷