政心聯(lián)心理咨詢預約登記表

此表約需5分鐘內(nèi)可完成！
請?zhí)顚懡邮苄睦碜稍兊膩碓L基本信息及需求，以便匹配合適咨詢師為您服務。信息將加密存檔，請放心填寫。
1. 來訪者姓名
2. 手機
3. 性別
4. 年齡
5. 文化程度
6. 宗教
7. 職業(yè)
8. 目前常住地
9. 婚姻
10. 家庭情況
11. 咨詢原因/問題
12. 咨詢問題描述
13. 咨詢期待（目標）
14. 醫(yī)療及心理咨詢史
15. 做過哪些心理測評量表？
16. 請問你在哪里得知此咨詢公司/咨詢師
17. 意向咨詢方式
18. 預約首訪日期
知情同意書

親愛的來訪者：
為了保護您的權益，提高咨詢質(zhì)量，請您仔細閱讀下列事項，并簽名確認您已知悉、認可和接納本同意書所列各項描述。（未成年人應在監(jiān)護人共同下簽署）。

一、咨詢說明
1) 來訪者未能準時在預約時間到達，遲到的時間將在本次咨詢時長內(nèi)扣除；未到場和臨時取消的將扣除當天次數(shù)的費用；（如需更改時間請于24小時前知會政心聯(lián)咨詢客服，確定預約更改成功）
2) 為保證咨詢效果，心理咨詢需要持續(xù)、定期進行。（建議采用一般咨詢設置：一周一次）咨詢次數(shù)及周期由來訪者/家長和咨詢師共同商討確定，咨詢結束后請現(xiàn)場確認下次咨詢時間以便預留咨詢檔期。
3) 心理咨詢是運用心理知識幫助來訪者自我成長的一個過程，并不是咨詢師幫助您直接解決或處理問題的過程。
4）如對咨詢設置規(guī)則有異議，請與咨詢師提出，充分討論，并共同協(xié)商，讓情緒留在咨詢室并得到妥善照顧，相信經(jīng)過這個過程，您會有不一樣的收獲！

二、保密原則
1) 來訪者的個人信息及咨詢相關的問題是保密的，咨詢師和咨詢中心不得泄露。
2) 如果咨詢師需要對咨詢進行文字記錄或錄音，需征得來訪者同意。
【保密例外】：
1.來訪者存在或出現(xiàn)自我傷害或傷害他人的企圖，經(jīng)咨詢師判定其行為即將發(fā)生的可能性極大，且后果極其嚴重，咨詢師有義務通知對方合法監(jiān)護人或通知其他有關組織。
2、為了能更好的幫助來訪者，咨詢師提出個案討論或申請督導，但僅限專業(yè)場合，同時隱去來訪者的個人化信息。

三、咨詢設置
1) 一般個案咨詢每次時長50分鐘；夫妻/家庭咨詢每次時長80分鐘；未成年首訪咨詢時長為90分鐘（分為一對一咨詢和家長訪談兩部分）。
2) 如需心理測評，則按相應的心理量表價格收費，詳情可詢問政心聯(lián)客服。
3) 來訪者有權在任何時間停止咨詢，建議與咨詢師充分討論該問題。

四、免責聲明
1) 如果來訪者最終選擇自殺或傷害他人，作為一個完全民事與刑事行為人承諾，若未滿18周歲來訪者與監(jiān)護人則共同承諾，承擔全部責任與行為后果，咨詢師及咨詢中心不承擔任何連帶民事或刑事責任。
2) 來訪者不能隱瞞心理疾病相關診斷。有義務按照咨詢師要求到專門醫(yī)療機構進行精神疾病鑒別診斷并用藥治療，在精神科醫(yī)生指導下通過心理咨詢進行輔助治療。
3) 來訪者進行咨詢前若有飲酒、服用致幻類藥物等，不適合進行咨詢的狀態(tài)，咨詢師有權拒絕為其提供咨詢服務。

本咨詢中心保留對咨詢做出適當調(diào)整的權利，尤其是遇到暴風雨等自然災害、疫情等不可抗拒因素，突發(fā)事件的情況下，如有調(diào)整，將在第一時間通知來訪者。

請仔細閱讀以上內(nèi)容，確認無誤后提交！


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