貴州中醫(yī)藥大學(xué)時珍學(xué)院心理咨詢中心咨詢預(yù)約登記表2025

您好！
非常感謝你對心理咨詢的信賴，在正式接受心理咨詢之前，你需要認(rèn)真填寫以下內(nèi)容，目的是幫助心理咨詢師初步了解你當(dāng)前的心理狀態(tài)，更準(zhǔn)確地為你提供心理咨詢服務(wù)。你的答案將得到嚴(yán)格的保密，只有為你咨詢的咨詢師可以查閱。
非常感謝你的配合！
1.是否曾經(jīng)有過咨詢經(jīng)歷
2. 學(xué)院/學(xué)部
請選擇
3.身份
4.年級
請選擇
5. 基本信息
姓名：
性別：
年齡:
學(xué)號/工號：
專業(yè)(班級)：
手機號碼：
QQ號碼：
緊急聯(lián)系人電話號碼：
與緊急聯(lián)系人的關(guān)系:
6. 戶口類型
7. 咨詢方式
8. 您方便咨詢的日期及具體時間段（中心的工作時間9:00-17:30，每次咨詢大概50分鐘，為方便匹配，請?zhí)顚懼辽?個您可以咨詢的時間，如：3月12日14:00-14:50。注意！周六、周日非工作日）：
方便咨詢的時間1
方便咨詢的時間2
方便咨詢的時間3
9. 對咨詢師有什么要求（如：性別）
10. 是否曾服用精神類藥物
11. 請簡要陳述您的來訪動機（目的）：
12. 您來咨詢的內(nèi)容主要是
13. 近期遭遇事件
14. 最近兩個星期來你是否有過如下感受和想法
  • 是
  • 否
我最近會容易悲傷哭泣
我最近睡眠變多或變少
我最近對很大事失去興趣
我最近吃的東西變多或變少
我最近常有罪惡感
我覺得身體乏力
我最近容易自我評判
我覺得我自己沒有價值
我最近變得容易疲憊
我有自殺的念頭
15. 請選出您預(yù)約的緊急程度
評分
0
10
更多問卷 復(fù)制此問卷