鼾癥并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查問(wèn)卷

1. 您的姓名:
2. 您的聯(lián)系方式(問(wèn)卷完成1周內(nèi)會(huì)對(duì)您的問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行分析,若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可通過(guò)電話聯(lián)系您):
3. 您的性別:
4. 您的年齡:
5. 您的身高(cm):
6. 您的體重(Kg):
7. 近1月,晚上上床睡覺(jué)通常在___點(diǎn)鐘
8. 近1月,通常早上___點(diǎn)鐘起床
9. 近1月,每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)__小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)
10. 近1月,從上床到入睡通常需要____分鐘
11. 近1月,入睡過(guò)程中入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
12. 近1月,入睡過(guò)程中夜間易醒或早醒
13. 近1月,入睡過(guò)程中夜間去廁所
14. 近1月,入睡過(guò)程中呼吸不暢
15. 近1月,入睡過(guò)程中咳嗽或鼾聲高
16. 近1月,入睡過(guò)程中感覺(jué)冷
17. 近1月,入睡過(guò)程中感覺(jué)熱
18. 近1月,做噩夢(mèng)
19. 近1月,睡眠時(shí)疼痛不適
20. 近1月,其他影響睡眠的事情,如有,請(qǐng)說(shuō)明
21. 近1月,您是否用藥輔助睡眠
22. 近1月,總的來(lái)說(shuō),您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量如何?
23. 您是否曾被醫(yī)生診斷為下列疾?。?/legend>
24. 您是否大聲打鼾?
25.

您是否在日間經(jīng)常感到疲倦或昏昏欲睡?

26.

您是否出現(xiàn)能被旁人察覺(jué)到的呼吸暫?;蛑舷??

27.

坐著閱讀時(shí)

28.

看電視時(shí)

29.

在公共場(chǎng)合安靜坐著

30.

坐車一小時(shí)

31.

坐下午躺著休息時(shí)

32.

坐著與人交談時(shí)

33.

午餐后安靜坐著時(shí)(午餐不喝酒)

34.

坐在車?yán)?,?dāng)車子由于交通問(wèn)題停下來(lái)數(shù)分鐘時(shí)

35.

覺(jué)得悶悶不樂(lè),情緒低沉

36.

覺(jué)得一天之中早晨最好

37.

一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭

38.

晚上睡眠不好

39.

吃得跟平常一樣多

40.

與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快

41.

發(fā)覺(jué)體重在下降

42.

有便秘的苦惱

43.

心跳比平???/p>

44.

無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏

45.

頭腦跟平常一樣清楚

46.

覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難

47.

覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)

48.

對(duì)將來(lái)抱有希望

49.

比平常容易生氣激動(dòng)

50.

覺(jué)得作出決定是容易的

51.

覺(jué)得自己是個(gè)有用的人,有人需要我

52.

我的生活過(guò)得很有意思

53.

我認(rèn)為如果我死了,別人會(huì)生活得好些

54.

平常感興趣的事我仍然照樣感興趣

55.

我覺(jué)得比平常容易緊張和著急

56.

我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕

57.

我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐

58.

我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋

59.

我覺(jué)得一切都很好,也不會(huì)發(fā)生什么不幸

60.

我手腳發(fā)抖打顫

61.

我因?yàn)轭^痛,頸痛和背痛而苦惱

62.

我感覺(jué)容易衰弱和疲乏

63.

我覺(jué)得心平氣和,并且容易安靜坐著

64.

我覺(jué)得心跳很快

65.

我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱

66.

我有暈倒發(fā)作或覺(jué)得要暈倒似的

67.

我呼氣吸氣都感到很容易

68.

我手腳麻木和刺痛

69.

我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/p>

70.

我因我常常要小便

71.

我的手常常是干燥溫暖的

72.

我臉紅發(fā)熱

73.

我容易入睡并且一夜睡得很好

74.

我做惡夢(mèng)

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