孤獨(dú)癥篩查——5周歲以上、不到6周歲兒童家長填寫

1. 兒童姓名
2. 出生日期（XXXX年XX月XX日）
3. 就讀幼兒園全稱
4. 就讀班級(jí)
5. 聯(lián)系電話
6. 兒童是否存在語言理解和表達(dá)落后或倒退?
7. 兒童是否和您缺乏目光對視?
8. 兒童是否出現(xiàn)社會(huì)交往能力落后或倒退?
9. 兒童是否存在重復(fù)刻板行為等異常行為?
10. 不能簡單敘說事情經(jīng)過（比如昨天去超市買了冰激凌）
11. 不知道自己的性別
12. 不會(huì)用筷子吃飯（如果平時(shí)都沒有用過筷子，可以練一段時(shí)間再回答）
13. 不會(huì)單腳跳（如果沒有跳過，可以練幾天再回答）
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