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中老年人身心健康狀況調(diào)查
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡段：
45~55
55~65
65以上
3. 是否因健康和記憶的原因，自己穿衣服有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
4. 是否因健康和記憶的原因，洗澡有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
5. 是否因健康和記憶的原因，自己吃飯有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
6. 您是否因健康和記憶的原因，上廁所有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
7. 您起床、下床有沒(méi)有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
8. 是否因健康和記憶的原因，控制大小便有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
9. 是否因健康和記憶的原因，做家務(wù)活的時(shí)候有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
10. 是否因健康和記憶的原因，做飯有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
11. 是否因健康和記憶的原因，自己去商店買食品雜貨有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
12. 是否因健康和記憶的原因，撥打電話有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
13. 是否因健康和記憶的原因，自己吃藥有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
14. 是否因健康和記憶的原因，管錢有困難?
1=無(wú)法完成
2=有困難需要幫助
3=有困難但可以完成
4=沒(méi)有困難
15.
我因一些小事而煩惱。
1=大多數(shù)的時(shí)間
2=有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間
3=不太多
4=很少或者根本沒(méi)有
16. 我在做事時(shí)很難集中精力。
1=大多數(shù)的時(shí)間
2=有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間
3=不太多
4=很少或者根本沒(méi)有
17. 我感到情緒低落。
1=大多數(shù)的時(shí)間
2=有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間
3=不太多
4=很少或者根本沒(méi)有
18. 我覺得做任何事都很費(fèi)勁。
1=大多數(shù)的時(shí)間
2=有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間
3=不太多
4=很少或者根本沒(méi)有
19. 我感到害怕。
1=大多數(shù)的時(shí)間
2=有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間
3=不太多
4=很少或者根本沒(méi)有
20. 我的睡眠不好。
1=大多數(shù)的時(shí)間
2=有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間
3=不太多
4=很少或者根本沒(méi)有
21. 我感到孤獨(dú)。
1=大多數(shù)的時(shí)間
2=有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間
3=不太多
4=很少或者根本沒(méi)有
22. 我覺得我無(wú)法繼續(xù)我的生活。
1=大多數(shù)的時(shí)間
2=有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間
3=不太多
4=很少或者根本沒(méi)有
23. 我對(duì)未來(lái)充滿希望。
4=大多數(shù)的時(shí)間
3=有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間
2=不太多
1=很少或者根本沒(méi)有
24. 我很愉快。
4=大多數(shù)的時(shí)間
3=有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間
2=不太多
1=很少或者根本沒(méi)有
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