中老年人父母身心健康調(diào)查表

通過(guò)本調(diào)查表，進(jìn)一步調(diào)查子女教育水平對(duì)中老年人父母的身心健康的影響。
1.請(qǐng)問(wèn)您的性別是?
2.請(qǐng)問(wèn)您的年齡段是?
3.請(qǐng)問(wèn)您子女的性別是?
4.不包括成人教育，子女的最高學(xué)歷是?
5.現(xiàn)在子女是在工作還是在上學(xué)?工作包括務(wù)農(nóng)、掙工資的工作、從事個(gè)體、私營(yíng)活動(dòng)或不拿工資為家庭經(jīng)營(yíng)活動(dòng)幫工
6.我因一些小事而煩惱。
7.我在做事時(shí)很難集中精力。
8.我感到情緒低落。.
9.我覺(jué)得做任何事都很費(fèi)勁。
10.我感到害怕。
11.我的睡眠不好。
12.我感到孤獨(dú)。
13.我覺(jué)得我無(wú)法繼續(xù)我的生活。
14.我對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)希望。
15.我很愉快。
16.您認(rèn)為您的健康狀況怎樣?
17.過(guò)去一個(gè)月里，是否去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過(guò)門(mén)診或者接受過(guò)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)?(不包括去醫(yī)
18.過(guò)去一年內(nèi)，住過(guò)院?jiǎn)?
19.是否因健康和記憶的原因，自己穿衣服有困難?
20.是否因健康和記憶的原因，洗澡有困難?
21.是否因健康和記憶的原因，自己吃飯有困難?
22.您起床、下床有沒(méi)有困難?
23.是否因健康和記憶的原因，上廁所有困難?
24.是否因健康和記憶的原因，控制大小便有困難?
25.是否因健康和記憶的原因，做家務(wù)活的時(shí)候有困難?
26.是否因健康和記憶的原因，做飯有困難?
27.是否因健康和記憶的原因，自己去商店買(mǎi)食品雜貨有困難?
28.是否因健康和記憶的原因，撥打電話(huà)有困難?
29.是否因健康和記憶的原因，自己吃藥有困難?
30.是否因健康和記憶的原因，管錢(qián)有困難?
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