1. 您的性別是？ 男 女
2. 您的年齡是？ 18歲以下 18-30歲 31-50歲 51歲及以上
3. 您與留守兒童的關(guān)系是 父親 母親 祖父母/外祖父母 其他親屬
4. 您家有幾個(gè)留守兒童 1個(gè) 2個(gè) 3個(gè)及以上
5. 您的受教育程度是 小學(xué)及以下 初中 高中 大專及以上
6. 您外出務(wù)工的頻率是 常年在外 半年外出一次 偶爾外出 基本不外出
7. 您與孩子多久聯(lián)系一次 每天 每周 每月 很少聯(lián)系
8. 在教育孩子方面，您主要采用的方式是 嚴(yán)格要求，制定規(guī)則 以鼓勵(lì)為主 比較溺愛，很少批評(píng) 放任不管，隨孩子發(fā)展
9. 您是否參加過家庭教育相關(guān)的培訓(xùn)或講座 是 否，想?yún)⒓拥珱]機(jī)會(huì) 否，不想?yún)⒓?/label>
10. 您覺得孩子在心理方面存在哪些問題 自卑、內(nèi)向 孤獨(dú)、不合群 暴力傾向 情緒不穩(wěn)定 沒有問題
11. 孩子的學(xué)習(xí)成績?nèi)绾?/legend>優(yōu)秀 良好 中等 較差
12. 您是否關(guān)注孩子的學(xué)習(xí)習(xí)慣培養(yǎng) 非常關(guān)注。經(jīng)常引導(dǎo) 比較關(guān)注，偶爾提醒 不太關(guān)注，孩子自己學(xué) 完全不關(guān)注
13. 您認(rèn)為學(xué)校在關(guān)愛留守兒童方面做得怎么樣？ 非常好，有很多措施 較好，能滿足基本需求 一般，有待改進(jìn) 較差，幾乎沒有什么作為
14. 您是否支持建設(shè)農(nóng)村寄宿制學(xué)校 非常支持 無所謂，看情況 不支持，有顧慮