兒童家庭生活情況與支持服務(wù)需求調(diào)查問卷

親愛的家長，您好！

感謝您參與此項(xiàng)調(diào)查工作。本問卷旨在幫助我們更好地了解孩子的社工服務(wù)需求，以便我們能夠?yàn)槟募彝ズ秃⒆犹峁└鼮獒槍π缘闹С峙c幫助。

所填信息將進(jìn)行嚴(yán)格保密，僅用于社工服務(wù)評(píng)估，請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。如在填寫過程中遇到任何疑問，可咨詢向您發(fā)放問卷的社工或秀全街社工服務(wù)站13626413551，感謝您的參與與信任！

一、基礎(chǔ)信息

1.您孩子姓名：

2.孩子目前的受教育情況:

3.家庭結(jié)構(gòu)：

4.孩子的主要照顧者？

5.您家庭經(jīng)濟(jì)的主要來源是?

6.家庭目前有獲得哪些社會(huì)福利和救助?

7.您家庭的主要支出在哪些方面?

8.家庭收支情況？

二、社區(qū)融入需求

9.您認(rèn)為孩子與同齡人相處如何？

10.影響孩子與同齡孩子相處的因素有哪些？

11.您希望得到什么樣的服務(wù)支持?

12.您的孩子參與學(xué)?；蛏鐓^(qū)活動(dòng)的頻率如何？

13.以下哪些因素會(huì)影響您的孩子參加活動(dòng)的意愿?
14.您或家人平時(shí)哪個(gè)時(shí)間段有空陪孩子參加活動(dòng)?

三、陪伴志愿服務(wù)需求

15.您的孩子放學(xué)后通常幾點(diǎn)到家?
16.放學(xué)后至晚餐前的主要活動(dòng)）:
17.如果需要志愿者陪伴，您希望志愿者提供哪些幫助?
18.您希望志愿者陪伴的頻率是?
四、家庭/家長支持
19.您平均每周陪伴孩子的時(shí)間:
20.您與孩子最常見的互動(dòng)方式是?
21.陪伴時(shí)間受到什么因素的影響?

22.家長照顧壓力與情感狀態(tài)

  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
您覺得照顧孩子讓您身心疲憊。
您經(jīng)常因?yàn)楹⒆拥慕逃蚪】祮栴}感到焦慮。
您沒有足夠的時(shí)間處理自己的事情（如工作、休息）。
當(dāng)您感到壓力時(shí)，沒有人可以傾訴或幫忙。
23.當(dāng)您感到壓力大時(shí)，誰提供情感支持?
24.您的家庭和小孩目前主要存在哪些困難?
25.遇到困難時(shí)，您通常會(huì)向誰求助? 
26.您最希望獲得哪些外部支持? 
四、其他
27.您對社工服務(wù)有什么意見或建議?
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