青少年心理健康調(diào)查表\n（學(xué)生版）

您好！本問卷旨在調(diào)查上海市青少年心理健康狀況與社會支持情況。請根據(jù)自身的實(shí)際情況如實(shí)填寫或在符合自己實(shí)際情況的答案上打勾（?），不要遺漏。我們保證:您的關(guān)鍵個人隱私將被嚴(yán)格保護(hù)，僅用于科研分析，絕不會造成個人信息泄露，望您如實(shí)填寫。所需回答的問題沒有好壞、對錯之分，也不影響學(xué)校和老師對您的評價。感謝合作和支持！
1. 一、基本信息
1.出生日期:_________年________月_________日
2.你的年級為：
3.性別:
4. 4.身高_(dá)_________cm 體重_____________kg
5.你是否佩戴眼鏡?
6. 6.父親的基本信息
父親的年齡:________周歲
7.父親的職業(yè)：
8.父親的受教育程度：
9. 9.母親的基本信息
母親的年齡:_________周歲
10.母親的職業(yè)：
11.母親的受教育程度：
12.現(xiàn)在與哪些家庭成員同住?
13.你是獨(dú)生子女嗎?
14.你學(xué)業(yè)水平在班級內(nèi)如何:

二、心理健康狀況調(diào)查

1.請根據(jù)過去一周的情況，如實(shí)填寫

  • 沒有
  • 很少
  • 有一些時間
  • 相當(dāng)多時間
  • 絕大部分時間或全部時間
我覺得比平時容易緊張、害怕或著急
我無緣無故感到害怕
我覺得悶悶不樂，情緒低沉，想哭
我覺得我可能將要發(fā)瘋
我覺得一切都很好
我因為頭疼、頸痛和背痛等身體狀況而苦惱
我很容易衰弱和疲乏
我覺得心跳很快
我因為一陣陣頭暈而苦惱
我呼氣吸氣都感到很容易
我的進(jìn)食和消化情況正常
我上廁所情況正常
我的手腳常常是干燥溫暖、情況良好的
我臉紅發(fā)熱
我晚上睡眠不好
我覺得自己是個有用的人，有人需要我
我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難
我對未來抱有希望
我覺得做出決定是容易的
平常感興趣的事我仍然感興趣
三、家庭支持情況
請根據(jù)自身家庭情況如實(shí)填寫
  • 完全不像我家
  • 不像我家
  • 有點(diǎn)像我家
  • 像我家
  • 很像我家
我們相互之間不大愿意表露感情
在我們家,如遇到什么事而心里難過,很難和家人談
我們相互之間不表達(dá)自己對對方的愛
只有當(dāng)我們對某件事都感興趣的時候,我們才相互交談
在我們家,沒有什么機(jī)會來追求個人的興趣
當(dāng)我們生氣時,我們并不和家里人談
我們家的人相互之間說話很誠實(shí),很坦率
我的家人們通常相互之間很親切
如果我們不喜歡家里某個人所做的事,我們就告訴他(她)
家里如果有什么問題,我們會想各種辦法去解決的
我們家的人過分以自己為中心,只顧個人
只有在個人能得到好處時,我們家的人才相互交往
在我們家,相互之間很少有溫柔體貼
我們對于家里所分配的事情一般不滿意
我們家里大部分日常生活問題能夠得到解決
我們家里每個人都必須負(fù)起自己的責(zé)任
家里如有急事,我們知道怎么做
我們家的家務(wù)集中在個別人身上,沒有平均分擔(dān)
在我們家里,如果要某個人做什么事,必須再三提醒他(她)
雖然我們是好心好意,但我們相互之間管得太多

請根據(jù)過去一個月的情況，如實(shí)填寫

1.您覺得平時睡眠足夠嗎？

2.您在睡眠后是否已覺得休息過了？

3.過去一個月，您晚上已睡過覺，白天是否打瞌睡？

4.您平均每個晚上大約能睡幾小時?

5.過去一個月，您是否有入睡困難?

6.過去一個月，您入睡后中間是否易醒?

7.過去一個月，您在醒后是否難于再入睡?

8.過去一個月，您是否多夢或常被惡夢驚醒?

9.過去一個月，為了睡眠，您是否吃安眠藥?

10.您失眠后心情(心境)如何？

四、支持情況調(diào)查
1.當(dāng)你出現(xiàn)情緒問題時，你會如何尋求幫助?
  • 不會
  • 較少
  • 一般
  • 較多
  • 非常多
自我消化解決
求助老師
求助家人
求助朋友
求助學(xué)校心理咨詢室
求助社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
大醫(yī)院專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
2.除了上述途徑，你出現(xiàn)情緒問題時，是否還會有其他尋求幫助的途徑？
你通過這些途徑尋求幫助的頻率如何？
（一）學(xué)校
1.當(dāng)你出現(xiàn)情緒問題時，學(xué)校/老師是否能及時察覺并向你提供幫助?

你對學(xué)校/老師提供的幫助是否滿意？

2.你知道學(xué)校的心理咨詢室在哪里嗎?

你對學(xué)校的心理咨詢室是否滿意？

3.你是否參與過學(xué)校心理健康課程或講座（如情緒管理、壓力調(diào)節(jié)）?

你對學(xué)校心理健康課程/講座是否滿意？

4.你是否參與過學(xué)校心理咨詢/治療服務(wù)?

你對學(xué)校個體心理咨詢/治療是否滿意？

5.你是否參與過學(xué)校開展的心理健康評估?

你對學(xué)校開展的心理健康評估是否滿意？

6.你的學(xué)校是否會與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)院聯(lián)合開展心理健康活動?

你對學(xué)校與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展心理健康活動是否滿意？

7.你的學(xué)校是否會向家長定期反饋學(xué)生的心理狀況?

你對學(xué)校對家長的定期反饋是否滿意？

8.當(dāng)學(xué)生出現(xiàn)情緒問題時，你的學(xué)校能夠請心理健康中心/社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等來幫助?

你對學(xué)校的協(xié)助服務(wù)是否滿意？

五、需求情況調(diào)查
1.你認(rèn)為還需要為學(xué)生開展哪些心理健康活動:（請按順序選出你認(rèn)為最需要的活動）
2.你更傾向的活動形式（請按順序選出你最傾向的活動形式）:
3.你希望活動由誰主導(dǎo)（請按順序選出你最希望的人選）:
4.理想活動頻率:
5.阻礙你參與活動的原因（多選）:
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