尊敬的家長/監(jiān)護(hù)人：
您好！我是一名在讀學(xué)生，現(xiàn)狀做一個(gè)關(guān)于自閉癥兒童家庭教育的研究，為了解自閉癥兒童家庭的的現(xiàn)狀與需求，特開展本次調(diào)查，問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密，請您放心填寫。感謝您的支持與配合！
一、家庭教育基本情況
您的孩子性別：
孩子確診自閉癥的年齡：______周歲
（二）家庭結(jié)構(gòu)
您的家庭類型為：
您孩子是否獨(dú)生子女：
主要照顧孩子的家庭成員是：
家庭月收入范圍（含所有成員）：
孩子每月康復(fù)教育（包括在機(jī)構(gòu)和醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、教育和輔導(dǎo)的花費(fèi)）費(fèi)用占家庭收入的比例：
目前是否接受過政府或社會(huì)組織的經(jīng)濟(jì)援助：
家庭主要照料人的最高學(xué)歷：
家庭成員是否接觸過自閉癥相關(guān)培訓(xùn)或知識(shí)：
二、家庭教育現(xiàn)狀
（一）家庭教育觀念
您日常采用的教育方式：
（三）專業(yè)知識(shí)和技能掌握
您獲得自閉癥教育知識(shí)的主要途徑:
您對自閉癥教育技能的掌握程度：
您還希望提升哪些家庭教育技能：
（四）互助網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建
家庭成員間是否互相提供情感支持：
您是否參與過自閉癥家長互助組織或團(tuán)體：
您參與互助組織或團(tuán)體的主要收獲是:
您是否經(jīng)常因孩子的教育問題感到壓力：
您在教育過程中遇到的最大困難是：
您希望通過哪些渠道獲得家庭教育服務(wù)支持？
您覺得社區(qū)或政府可提供哪些服務(wù)回應(yīng)您的家庭教育需求？
關(guān)于自閉癥兒童的家庭教育支持問題，您是否還有其他建議？