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留守兒童心理健康狀況問卷調(diào)查【復(fù)制】
親愛的同學(xué)們：你好!非常感謝你抽出時(shí)間填寫這份問卷。為了更好地了解你地情況，幫助你健康快樂地成長(zhǎng)，我們?cè)O(shè)計(jì)了這份問卷。問卷沒有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)你放心按照實(shí)際情況填寫。你的回答我們會(huì)嚴(yán)格保密，再次感謝你的支持和配合！
1. 您的性別是？
A 男
B 女
2. 您目前就讀的年級(jí)是？
A 初中一年級(jí)
B 初中二年級(jí)
C 初中三年級(jí)
D 高中一年級(jí)
E 高中二年級(jí)
F 高中三年級(jí)
3. 您與父母分開生活的時(shí)間有多久？
A 少于1年
B 1-3年
C 3-5年
D 5年以上
4. 您目前的監(jiān)護(hù)人是？（可多選）
A 祖父母/外祖父母
B 其他親戚
C 兄弟姐妹
D 獨(dú)自生活
E 其他
5. 您平均多久與父母聯(lián)系一次？
A 每天
B 每周1-3次
C 每月1-3次
D 半年或更久
6. 您最近一個(gè)月是否經(jīng)常感到孤獨(dú)或無助？
A 總是
B 經(jīng)常
C 偶爾
D 從未
7. 當(dāng)遇到困難時(shí)，您通常會(huì)如何調(diào)節(jié)情緒？（可多選）
A 找朋友傾訴
B 自己默默承受
C 聯(lián)系父母
D 尋求老師幫助
E 通過娛樂轉(zhuǎn)移注意力
8. 您對(duì)目前的學(xué)習(xí)成績(jī)是否滿意？
A 非常滿意
B 比較滿意
C 一般
D 不滿意
9. 您認(rèn)為學(xué)習(xí)中的主要困難是？（可多選）
A 缺乏父母輔導(dǎo)
B 學(xué)習(xí)動(dòng)力不足
C 基礎(chǔ)薄弱
D 時(shí)間管理問題
E 教育資源不足
10、面對(duì)學(xué)習(xí)上的苦難，你的態(tài)度是？
A、積極努力克服
B、嘗試克服，不行就放棄
C、直接放棄
D、無所謂
11. 您與同學(xué)的關(guān)系如何？
A 非常融洽
B 比較友好
C 偶爾有矛盾
D 經(jīng)常被孤立
12. 您對(duì)未來是否充滿信心？
A 非常有信心
B 比較有信心
C 不確定
D 感到迷茫
13. 您是否參與過學(xué)校組織的心理輔導(dǎo)活動(dòng)？
A 經(jīng)常參加
B 偶爾參加
C 從未參加
14. 您認(rèn)為最能給予您情感支持的人是？（可多選）
A 父母
B 監(jiān)護(hù)人
C 老師
D 同學(xué)/朋友
E 無人支持
15. 您對(duì)目前的生活環(huán)境適應(yīng)程度如何？
A 完全適應(yīng)
B 基本適應(yīng)
C 勉強(qiáng)適應(yīng)
D 難以適應(yīng)
16. 您每天使用電子設(shè)備（手機(jī)/電腦）的時(shí)間大約是？
A 少于1小時(shí)
B 1-3小時(shí)
C 3-5小時(shí)
D 5小時(shí)以上
17. 您是否主動(dòng)與父母分享生活中的重要事件？
A 總是
B 經(jīng)常
C 偶爾
D 從不
18. 下列哪些因素最能提升您的幸福感？（可多選）
A 父母陪伴
B 朋友關(guān)心
C 學(xué)業(yè)進(jìn)步
D 物質(zhì)滿足
E 興趣愛好
19、你覺得現(xiàn)在的生活和父母在身邊時(shí)有很大不同嗎？
A、沒有什么不同
B、有一點(diǎn)不同，但能適應(yīng)
C、有較大不同，勉強(qiáng)適應(yīng)
D、有很大不同，很難適應(yīng)
20. 請(qǐng)將以下壓力來源按影響程度從高到低排序：
A 學(xué)業(yè)壓力
B 家庭關(guān)系
C 經(jīng)濟(jì)條件
D 人際交往
E 未來規(guī)劃
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