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市東街道民政服務(wù)站老年人需求問卷調(diào)查
尊敬的居民朋友們:
您好！感謝您參加本次調(diào)查活動(dòng)，此次活動(dòng)由市東街道民政服務(wù)站組織，旨在了解老年朋友的需求狀況，以便更好的開展為老服務(wù)的工作，進(jìn)一步準(zhǔn)確的為老年朋友提供服務(wù)。本次活動(dòng)均匿名填寫，同時(shí)所有問卷上的資料按照國(guó)家法律一律遵循保密原則，請(qǐng)您放心如實(shí)填寫。非常感謝您的配合！
一、基本信息
1.您的年齡段:
18歲以下
19~30
30~45
45~60
60~70
70歲以上
2.受教育程度:
①小學(xué)及以下
②初中
③高中（含職高、中專）
④大學(xué)?？萍耙陨?/label>
⑤其他
3.您過去的職業(yè):
①務(wù)農(nóng)
②軍人
③個(gè)體戶
④工人
⑤機(jī)關(guān)人員
⑥技術(shù)員
⑦其他
4.您的居住狀況:
①與配偶同住
②與子女同住
③與配偶及子女同住
④獨(dú)居，子女偶爾回來
⑤長(zhǎng)期獨(dú)居
⑥其他
5.與子女的關(guān)系:
①經(jīng)濟(jì)上給子女支持
②子女經(jīng)濟(jì)上給我支持
③與子女同住
④不與子女同住
⑤無所謂
⑥子女常來看望
⑦子女不常來看望
6.您目前的經(jīng)濟(jì)來源是（ ）（可多選）
①國(guó)家補(bǔ)貼或社會(huì)救助（低保）
②家人供給
③退休金、養(yǎng)老金
④積蓄、利息
⑤收租、投資
⑥其他
7.您的身體基本狀況:
①非常健康
②心臟病
③糖尿病、腎病
④風(fēng)濕類
⑤癌癥
⑥骨骼類
⑦腸胃病
⑧肝臟病 ⑨其他
8.您對(duì)醫(yī)藥費(fèi)的看法:
①醫(yī)藥費(fèi)貴
②可以承受
③住不起醫(yī)院
④其他
二、需求調(diào)查
9.您希望的養(yǎng)老形式:（ ）
①家庭養(yǎng)老
②機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院）
③社區(qū)養(yǎng)老
④家政、保姆
⑤專業(yè)護(hù)理人員
⑥其他
10.您平時(shí)經(jīng)常進(jìn)行什么樣的社交活動(dòng)?（可多選）
①到廣場(chǎng)活動(dòng)
②到別人家聊天
③探親
④在家打發(fā)時(shí)間
⑤旅游
⑥打麻將或打牌
11.您希望社區(qū)哪種方式提供服務(wù)更好:（ ）
①上門服務(wù)
②社區(qū)日托服務(wù)
12.若社區(qū)開設(shè)老人服務(wù)中心，您希望開展哪些服務(wù):（ ）
①唱歌、舞蹈等興趣類小組
②養(yǎng)生保健等保健小組
③上門探訪
④社區(qū)義診
⑤困難幫扶
⑥社區(qū)愛心餐桌G.其他
13、您每月在健康護(hù)理方面的花費(fèi)是多少( )
14、您是否需要家庭護(hù)理服務(wù)（ ）
①需要
②不需要
③生活不能自理時(shí)再考慮
④不定時(shí)，有需求時(shí)再提供
15、您最需要的家庭護(hù)理服務(wù)是什么（ ） （可多選）
①家庭衛(wèi)生清潔
②個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理
③飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)
④保健指導(dǎo)
⑤專業(yè)技術(shù)護(hù)理
⑥疾病、慢性病預(yù)防護(hù)理G.心理咨詢H.其他
16、您是否需要上門服務(wù)（ ）
①需要
②不需要
③無所謂
17.您希望社區(qū)能夠提供哪些服務(wù)?（可多選）
①上門探訪
②一對(duì)一幫扶慰問
③文體娛樂服務(wù):書法、聲樂、舞蹈（請(qǐng)?jiān)谧钕矚g的上面畫√）
④醫(yī)療義診、養(yǎng)生保健
⑤心理知識(shí)服務(wù)
⑥手工制作
⑦其他
18.您能夠參與社區(qū)活動(dòng)的閑暇時(shí)間:
①任意時(shí)間
②周末和節(jié)假日
③周一至周五上午
④周一至周五下午
⑤晚上
⑥其他
19.您對(duì)當(dāng)前的社區(qū)開展的老年人服務(wù)有何建議和意見?
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