農(nóng)村學(xué)前留守兒童心理健康教育研究調(diào)查
親愛的家長/監(jiān)護人：
您好！為了深入了解兒童的心理健康狀況，以便為孩子們提供更適宜的成長支持，我們特開展此次問卷調(diào)查。您的回答將對我們的研究和后續(xù)工作起到至關(guān)重要的作用，請您根據(jù)孩子的實際情況如實填寫。問卷采用匿名形式，我們將嚴格保密您提供的所有信息。感謝您的支持與配合！
1.?您的性別是？
A. 男
B. 女
2.?您的年齡是？
A. 6 - 10歲
B. 11 - 13歲
C. 14 - 16歲
D. 17 - 18歲
3.?您和父母的居住情況是？
A. 父母都在家
B. 父親外出打工，母親在家
C. 母親外出打工，父親在家
D. 父母都外出打工
4.?您的父母外出打工已經(jīng)有多長時間了？
A. 1年以內(nèi)
B. 1 - 3年
C. 3 - 5年
D. 5年以上
5.?您目前和誰一起生活？（可多選）
A. 爺爺
B. 奶奶
C. 外公
D. 外婆
E. 其他親屬（請注明）
F. 自己生活
6.?在過去的一周里，您是否經(jīng)常感到心情低落、不開心？
A. 總是（幾乎每天都這樣）
B. 經(jīng)常（一周有4 - 6天）
C. 有時（一周有1 - 3天）
D. 很少（一個月偶爾有幾次）
E. 從不
7.?當(dāng)您遇到讓自己生氣的事情時，您通常會怎么做？（可多選）
A. 一個人默默生悶氣
B. 向身邊的人（如爺爺奶奶、同學(xué)等）傾訴
C. 通過運動、畫畫等方式發(fā)泄
D. 摔東西、大喊大叫
E. 其他（請注明）
8.?您是否經(jīng)常會因為想念父母而流淚？
A. 總是（幾乎每天都會）
B. 經(jīng)常（一周有3 - 5次）
C. 有時（一個月有幾次）
D. 很少（半年內(nèi)有幾次）
E. 從不
9.?在學(xué)校里，您有幾個關(guān)系特別好的朋友？
A. 沒有
B. 1 - 2個
C. 3 - 5個
D. 5個以上
10.?您是否愿意主動和同學(xué)交流、一起玩耍？
A. 非常愿意
B. 比較愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
11.?當(dāng)您和同學(xué)發(fā)生矛盾時，您通常會？
A. 主動和解
B. 等對方來和解
C. 找老師或其他長輩幫忙解決
D. 一直不理對方
E. 其他（請注明）
12.?您覺得自己是一個自信的人嗎？
A. 非常自信
B. 比較自信
C. 一般
D. 不太自信
E. 很不自信
13.?您對自己的外貌、性格等方面滿意嗎？
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 很不滿意
14.?您認為自己在學(xué)習(xí)上的能力怎么樣？
A. 很強
B. 比較強
C. 一般
D. 比較弱
E. 很弱
15.?您覺得學(xué)習(xí)給您帶來的壓力大嗎？
A. 非常大
B. 比較大
C. 一般
D. 比較小
E. 沒有壓力
16.?家里的家務(wù)活，您承擔(dān)的多嗎？
A. 非常多（每天都要做很多）
B. 比較多（一周有4 - 6天要做）
C. 一般（一周有1 - 3天要做）
D. 比較少（一個月偶爾做幾次）
E. 幾乎不做
17.?您是否擔(dān)心自己的未來，比如升學(xué)、就業(yè)等問題？
A. 非常擔(dān)心
B. 比較擔(dān)心
C. 一般
D. 不太擔(dān)心
E. 完全不擔(dān)心
18.?父母外出打工后，他們和您聯(lián)系的頻率是？
A. 每天都聯(lián)系
B. 一周2 - 3次
C. 一個月1 - 2次
D. 很少聯(lián)系（幾個月一次）
E. 幾乎不聯(lián)系
19.?您和父母聯(lián)系時，主要交流哪些方面的內(nèi)容？（可多選）
A. 學(xué)習(xí)情況
B. 生活瑣事
C. 自己的心情、感受
D. 父母的工作情況
E. 其他（請注明）
20.?您希望父母在哪些方面給予您更多的關(guān)心和陪伴？（可多選）
A. 學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
B. 生活照顧
C. 情感交流
D. 一起參加活動
E. 其他（請注明）
21.?學(xué)校是否開展過心理健康方面的課程或講座？
A. 經(jīng)常開展（每學(xué)期3次以上）
B. 偶爾開展（每學(xué)期1 - 2次）
C. 很少開展（幾年才一次）
D. 從未開展
22.?您覺得學(xué)校老師對您的關(guān)心程度如何？
A. 非常關(guān)心
B. 比較關(guān)心
C. 一般
D. 不太關(guān)心
E. 完全不關(guān)心
23.?社區(qū)是否有針對留守兒童的關(guān)愛活動？
A. 經(jīng)常有（每月都有）
B. 偶爾有（每季度1 - 2次）
C. 很少有（每年1 - 2次）
D. 沒有
再次衷心感謝您的積極參與和認真作答！您提供的信息對于我們了解農(nóng)村留守兒童的心理健康狀況至關(guān)重要。如果您對農(nóng)村留守兒童心理健康問題有任何其他想法、建議或者相關(guān)經(jīng)歷想要分享，歡迎在下方空白處寫下。
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