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社區(qū)老年慢性病患者健康管理調(diào)查
1. 您的性別是：
A. 男
B. 女
2. 您的年齡是：
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
D. 50-60歲
3. 您的文化程度是：
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
4. 您的婚姻狀況是：
A. 已婚
B. 未婚
C. 喪偶
D. 離異
5. 您的家庭經(jīng)濟(jì)狀況是：
A. 較好
B. 一般
C. 較差
6.您現(xiàn)在是否有工作
A. 是
B. 否（則直接跳至下一題）
7.您是否有退休工資
A.是
B.否
1.?您是否有吸煙的習(xí)慣？
A. 是
B. 否（若選“否”，直接跳至下一題）
2.?每天吸煙多少支？
3.?您是否有飲酒的習(xí)慣？
A. 是
B. 否（若選“否”，直接跳至下一題）
4.?每周飲酒幾次？
5.?您的日常飲食以什么為主？（可多選）
A. 粗糧為主
B. 細(xì)糧為主
C. 葷素搭配均衡
D. 偏肉食
E. 偏素食
6.?您每周進(jìn)行體育鍛煉的次數(shù)是？
A. 幾乎每天
B. 3-4 次
C. 1-2 次
D. 很少
E. 從不
6. 您是否患有以下慢性??？（可多選）
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）
E. 其他（請(qǐng)說明：）
7. 您的慢性病病情控制情況如何？
A. 控制得很好
B. 有時(shí)控制，有時(shí)不穩(wěn)定
C. 控制得較差
8. 您每天是否按時(shí)服藥？
A. 是
B. 否
9. 您是否定期進(jìn)行慢性病相關(guān)檢查？
A. 是，定期檢查
B. 偶爾檢查
C. 很少檢查
D. 從不檢查
10. 您是否有固定的家庭醫(yī)生或健康顧問？
A. 是
B. 否
1.?您通常在哪里就醫(yī)？（可多選）
A. 村衛(wèi)生室
B. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
C. 縣級(jí)醫(yī)院
D. 市級(jí)醫(yī)院
E. 省級(jí)醫(yī)院
2.?您對(duì)目前的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)感受如何？
A. 完全可以承受
B. 基本可以承受
C. 有點(diǎn)吃力
D. 比較吃力
E. 非常吃力
3,您在就醫(yī)過程中遇到的主要困難是？
A. 就醫(yī)距離遠(yuǎn)
B. 醫(yī)療費(fèi)用高
C. 缺乏合適的醫(yī)療服務(wù)
D. 其他（請(qǐng)說明：）
1.?您是否了解社區(qū)慢性病患者健康管理項(xiàng)目？
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不了解
2.?您是否參加過健康管理項(xiàng)目組織的活動(dòng)？（如體檢、健康講座等）
A. 經(jīng)常參加
B. 偶爾參加
C. 從未參加
3.?您認(rèn)為健康管理項(xiàng)目對(duì)您的病情控制有幫助嗎？
A. 有很大幫助
B. 有一些幫助
C. 幫助不大
D. 沒有幫助
1，?您對(duì)目前社區(qū)的健康管理服務(wù)滿意嗎？
A. 非常滿意
B. 滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 非常不滿意
2.?您希望得到哪些方面的健康管理服務(wù)？（可多選）
A. 定期體檢
B. 健康指導(dǎo)
C. 上門醫(yī)療服務(wù)
D. 慢性病管理培訓(xùn)
E. 心理疏導(dǎo)
F. 其他（請(qǐng)注明）
15. 您認(rèn)為哪些措施有助于改善社區(qū)老年慢性病患者的健康狀況？
A. 增加醫(yī)療資源配置
B. 提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
C. 加強(qiáng)健康教育
D. 建立慢性病管理體系
E. 其他（請(qǐng)說明：）
1.?您希望健康管理項(xiàng)目在哪些方面進(jìn)行改進(jìn)？（可多選）
A. 增加體檢項(xiàng)目
B. 提供更多的健康講座
C. 加強(qiáng)對(duì)家庭或社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)
D. 提供上門服務(wù)
E. 其他
2.?您對(duì)社區(qū)慢性病患者健康管理項(xiàng)目還有其他的建議嗎？
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