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老年人心理健康與認(rèn)知狀況調(diào)查問(wèn)卷
1. 您的性別是？
A 男
B 女
2. 您的年齡屬于以下哪個(gè)范圍？
A 60-65歲
B 66-70歲
C 71-75歲
D 76歲及以上
3. 您目前的居住情況是？
A 獨(dú)居
B 與配偶同住
C 與子女同住
D 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
4. 您的最高教育程度是？
A 小學(xué)及以下
B 初中
C 高中/中專
D 大專及以上
5. 您是否患有慢性疾病？（如高血壓、糖尿病等）
A 是
B 否
6. 過(guò)去兩周內(nèi)，您是否經(jīng)常感到情緒低落或沮喪？
A 幾乎每天
B 一周多次
C 偶爾
D 從未
7. 您對(duì)日?；顒?dòng)的興趣是否明顯減少？
A 完全沒(méi)興趣
B 興趣減少但仍有參與
C 無(wú)明顯變化
8. 過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您是否經(jīng)常感到緊張或不安？
A 總是
B 經(jīng)常
C 有時(shí)
D 從未
9. 您是否容易因小事而煩惱或急躁？
A 非常容易
B 比較容易
C 不太容易
D 完全不會(huì)
10. 您認(rèn)為自己在記住新信息（如人名、日期）時(shí)的困難程度如何？
A 非常困難
B 比較困難
C 稍有困難
D 無(wú)困難
11. 進(jìn)行簡(jiǎn)單計(jì)算（如買(mǎi)菜找零）時(shí)，您感到困難嗎？
A 經(jīng)常困難
B 有時(shí)困難
C 很少困難
D 無(wú)困難
12. 您是否出現(xiàn)過(guò)忘記當(dāng)前日期或所在位置的情況？
A 頻繁發(fā)生
B 偶爾發(fā)生
C 極少發(fā)生
D 從未發(fā)生
13. 您認(rèn)為哪些因素對(duì)您的心理健康影響較大？
A 經(jīng)濟(jì)狀況
B 家庭關(guān)系
C 社交活動(dòng)頻率
D 身體健康狀態(tài)
E 其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）
14. 請(qǐng)按對(duì)您生活滿意度的影響程度從高到低排序以下因素：
A 經(jīng)濟(jì)保障
B 家庭支持
C 社會(huì)交往
D 健康狀況
E 休閑娛樂(lè)
15. 請(qǐng)問(wèn)您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見(jiàn)嗎？
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