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銅仁市某康復(fù)醫(yī)院兒童自閉癥健康管理調(diào)查問卷
1.孩子年齡
0-3歲（包括3歲）
3-6歲（包含6歲）
6-12歲（包含12歲）
2. 性別:
男
女
3. 3. 主要照護(hù)者:□父母 □祖父母 □其他（請注明）_________
4. 父母的最高學(xué)歷
初中及以下
高中
本科
研究生及以上
5. 您或配偶是否在以下領(lǐng)域表現(xiàn)出較強(qiáng)的能力?（可多選）
邏輯推理/數(shù)學(xué)能力
藝術(shù)/空間感知能力
語言表達(dá)能力
社交能力
6.您的孩子日常飲食中，以下哪種食物攝入頻率較高?（可多選）
高糖食品（如糖果、甜飲料、糕點）
精加工食品（如薯片、速凍食品、方便面）
低纖維食物（如白米飯、白面包，很少吃蔬菜、全谷物）
發(fā)酵類食品（如酸奶、泡菜、納豆）
7. 當(dāng)孩子出現(xiàn)情緒爆發(fā)（如哭鬧、自傷）時，您能否保持冷靜并采取穩(wěn)定一致的應(yīng)對方式?
1=完全不能
2
3
4
5=總能做到
8.兒童是否存在以下胃腸問題（可多選）:
便秘（頻率：每日 、每周≥3次、 偶爾）
腹瀉（頻率: 每日 、每周≥3次、 偶爾）
腹脹/腹痛
無上述問題
9.當(dāng)孩子出現(xiàn)胃腸道不適時，其行為問題（如情緒爆發(fā)、刻板動作）是否會加重?
1=完全無關(guān)
2
3
4
5=顯著相關(guān)
10. 您的孩子在2.5歲前是否經(jīng)歷過以下事件?（可多選）
與主要照顧者分離超過1周
照料者頻繁更換（如更換3次及以上）
因疾病住院或接受痛苦醫(yī)療程序（如手術(shù)、插管）
目睹或經(jīng)歷嚴(yán)重家庭沖突（如父母爭吵、暴力）
11.在孩子的嬰兒期，您或配偶是否因壓力難以提供穩(wěn)定的情感回應(yīng)?
1=從未
2
3
4
5=總是
12.您是否曾因孩子的診斷采取以下措施?（可多選）
強(qiáng)迫孩子參與社交活動（如強(qiáng)行送入幼兒園）
進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練（如每天干預(yù)超過4小時）
因挫敗感減少與孩子的互動
13. 您是否認(rèn)為自己的情緒狀態(tài)（如焦慮、憤怒）影響了孩子的行為?
1=完全不影響
2
3
4
5=嚴(yán)重影響
14.您的孩子是否更傾向于選擇可預(yù)測的、熟悉的環(huán)境? （例如:堅持走固定路線、重復(fù)玩同一玩具）
1=完全不符合
2
3
4
5=完全符合
15.您的孩子是否在某些領(lǐng)域表現(xiàn)出遠(yuǎn)超同齡人的能力?（如記憶、拼圖、計算等）
1=完全沒有
2
3
4
5=非常突出
16.您的孩子是否存在明顯的“能力不均衡”?（例如:擅長機(jī)械操作但語言發(fā)展滯后）
1=完全均衡
2
3
4
5=極度不均衡
17. 是否存在您和你的孩子在公共場合受到過排斥這一不良現(xiàn)象?
沒有
偶爾有，但可以忽略
偶爾但伴隨著人身攻擊
時常有且非常嚴(yán)重
18. 針對于孩子的自閉癥狀況您的心理壓力狀況如何
心理壓力大，難以排解
心理壓力中等，能夠自我調(diào)節(jié)
心理壓力較小，對自己沒有影響
19. 因為家里有一個患有自閉癥的孩子，我的情緒受到困擾。
1=非常不同意
2
3
4
5=非常同意
20. 家里有一個患自閉癥的孩子影響我的聲譽。
1=非常不同意
2
3
4
5=非常同意
21. 家里有一個自閉癥孩子，他/她的行為令我感到難堪。
1=非常不同意
2
3
4
5=非常同意
22.您是否能及時察覺到孩子通過非語言方式（如表情、動作）表達(dá)的需求?（例如:孩子皺眉可能表示不適，而非故意搗亂）
1=完全不能察覺
2
3
4
5=總能準(zhǔn)確察覺
23.您最希望獲得哪些支持來管理自己的情緒?（如:心理咨詢、家長互助小組、壓力管理培訓(xùn)）
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