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南丫社區(qū)老年人、殘疾人領(lǐng)域需求調(diào)查問卷
1、您的性別:
（1）男
（2）女
2、您的年齡:
（1）15-60歲
（2）60-69歲
（3）70-79歲
（4）80歲以上
3、您的戶籍地:
（1）道滘鎮(zhèn)南丫村戶籍
（2）非道滘鎮(zhèn)南丫村戶籍
4、現(xiàn)在和您一起居住的家庭成員有哪些?（多選題）
（1）獨居
（2）配偶
（3）子女
（4）父母/公婆
（5）兄弟/姐妹
（6）孫子/外孫
（7）其他（請注明）
5、您的生活自理能力
（1）完全自理
（2）基本能自理
（3）部分需要協(xié)助
（4）完全需要協(xié)助
6、您的健康狀況:（可多選）
（1）身體健康
（2）身體殘疾
（3）患有高/低血壓
（4）骨質(zhì)疏松
（5）心血管疾病
（7）患有關(guān)節(jié)炎
（8）其他疾病
7、您閑暇時選擇和哪些人一起玩兒?
（1）家人
（2）鄰居
（3）同事
（4）朋友
（5）沒有人
8、您閑暇時的興趣愛好有:（可多選）
（1）看電視或聽廣播
（2）聽粵劇
（3）與鄰居或家人聊天
（4）讀書看報
（5）手工藝
（6）飲早茶
（7）唱歌/跳舞
（8）鍛煉、散步
（9）買菜做飯、照顧小孩
（10）美食制作
（11）其他（請注明）
9、你在生活中遇到過哪些困難?（可多選）
（1）無困難
（2）缺乏政策了解服務(wù)
（3）缺乏醫(yī)療保健服務(wù)
（4）心理孤寂
（5）居家安全問題
（6）生活起居無人照料
（7）缺乏休閑娛樂
（8）人際交往問題
(9)其他（請注明）
10、您希望中心能夠提供以下哪些服務(wù)?（多選題）
（1）社區(qū)探訪
（2）知識增長（生活知識、養(yǎng)生知識、政策知識等）
（3）提供情緒疏導(dǎo)與心理健康咨詢服務(wù)
（4）醫(yī)療保健服務(wù)（定期量血壓、健康知識講座等）
（5）文化娛樂活動（手工、繪畫、美食制作等）
（6）其他（請注明）
11、您希望活動在什么時間開展?
（1）周一至周五早上
（2）周一至周五下午
（3）周六或周日早上
（4）周六或周日下午
12、近一年內(nèi)，您參加過南丫社區(qū)開展的活動中，志愿服務(wù)次數(shù)是?
（1）0次
（2）1-5次
（3）6-9次
（4）10次及以上
13、您希望社工可以提供什么志愿類型的服務(wù)?
（1）志愿者培訓(xùn)服務(wù)
（2）志愿者實踐服務(wù)
（3）志愿者宣傳服務(wù)
（4）志愿者團建服務(wù)
（5）其他（請注明）
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