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北洲子鎮(zhèn)民政社工站留守兒童生活與心理狀況調查問卷
您好！我們是益陽市資陽區(qū)慧致社會工作服務中心大通湖區(qū)北洲子鎮(zhèn)社工站的社工，我們正在進行一項關于留守兒童生活與心理狀況的調查，旨在更深入地了解你們的生活現(xiàn)狀、學習情況和內心感受，以便提供更加精準、貼心的關愛與幫助。請您根據自己的實際情況，認真填寫以下問卷。您的回答將對我們改進工作、提升服務質量產生重要影響。感謝您的支持與配合！
1. 你的性別是:
A. 男
B. 女
2. 你的年齡是:
A. 6-9歲
B. 10-12歲
C. 13-15歲
D. 16歲以上
3. 你目前與誰同住?
A. 祖父母
B. 外祖父母
C. 兄弟姐妹
D. 其他親戚
E. 無人監(jiān)護
4. 4. 你父母外出打工的情況是
A. 父親外出
B. 母親外出
C. 父母均外出
D. 父母均未外出（如選此項，請?zhí)恋?題）
5. 你父母多久與你聯(lián)系一次?
A. 每天
B. 每周
C. 每月
D. 很少聯(lián)系
6. 你平時的生活費用主要來源是
A. 父母寄回
B. 監(jiān)護人提供
C. 自己打工賺取
D. 其他
7. 你覺得自己的生活質量如何?
A. 很好
B. 一般
C. 較差
D. 非常差
8. 你在學習上的主要困難是什么?（可多選）
A. 無人輔導功課
B. 學習資料缺乏
C. 學習興趣不高
D. 學校距離遠
E. 其他（請說明）
9. 你對自己的學習成績滿意嗎?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
10. 你希望得到哪些學習上的幫助?（可多選）
A. 課外輔導
B. 學習資料
C. 學習方法指導
D. 心理輔導
E. 其他（請說明）
11. 你是否希望父母能更多地關注你的學習?
A. 非常希望
B. 比較希望
C. 一般
D. 不太希望
E. 完全不希望
12. 你覺得自己在情感上是否得到了足夠的關愛?
A. 非常充足
B. 比較充足
C. 一般
D. 較少
E. 完全沒有
13. 你是否經常感到孤獨或寂寞?
A. 經常
B. 有時
C. 很少
D. 從不
14. 你遇到煩心事時，通常向誰傾訴?（可多選）
A. 祖父母/外祖父母
B. 兄弟姐妹
C. 朋友/同學
D. 老師
E. 無人傾訴
15. 你是否了解自我保護的知識?
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不了解
16. 你是否希望學?；蛏鐣転槟闾峁└嗟男睦黻P愛與輔導?
A. 非常希望
B. 比較希望
C. 一般
D. 不太希望
E. 完全不希望
感謝您耐心填寫本問卷，您的寶貴意見將為我們推動留守兒童關愛工作提供有力支持。我們承諾將嚴格保密您的個人信息，確保您的隱私安全。再次感謝您的參與與支持！
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