農(nóng)村留守兒童心理健康調(diào)查問卷

這是一個心理健康調(diào)查表，從24個方面評定你的心理健康狀況，每個方面有7個等級，請你仔細閱讀每一條，判斷每條所描述的情況與你實際情況的符合程度，選擇一個最合適的等級。你一定要仔細看，認真填寫，以便反映你的真實情況。

感知覺

1 我有特異功能，能感覺到別人感覺不到的東西2 我有點感覺過敏，平常聲光都覺得難以忍受3 我能清晰地感知客觀事物4 我能準確地感知客觀事物，沒有感覺不適5 我有時出現(xiàn)一些感覺不適或知覺錯誤6 我經(jīng)?？村e東西或聽錯話或體驗到異常感覺 7 我感到一切都不真實，有時感到自己變了樣

2 注意

1我常被一些無意義事情吸引以致無法學習工作2我太過于注意問題的細節(jié)，影響學習工作效率3我能專心致志去做每件事情4我能專心去做必須做的事情5我能集中注意力做好我喜歡做的事情6在學習和工作時，我的注意力不能集中7我做任何事情都堅持不了幾分鐘

3 記憶

1過去不愉快的經(jīng)歷不由自地闖入我的腦海，無法排除2我經(jīng)常想些不愉快的事情3我的記憶力很好，想記的事情基本能記住4我的記憶力較好，想記的事情基本能記住5我的記憶力一般，偶爾忘記一些小事6我覺得記東西比較費勁，經(jīng)常忘記一些重要的事情7我的記憶力特差，總是不停地找東西

4 思維過程

1我的大腦里不由自主地涌現(xiàn)出大量的意念，根本這不下來2我的思維特別快，觀念一個接一個地出現(xiàn)3我思考問題比較敏捷、流暢4別人認為我考慮問題比較周全，思維有條理5我覺得自己考慮問題不周到或思維比較慢6我覺得自己的思維邏輯性很差，別人不理解我的想法7我覺得我的思維很亂，有時停滯不前，有時完全不能思考

5 思維內(nèi)容

1我特別注意一些小證據(jù)，喜歡詭辯2我非常重視證據(jù)，只要覺得別人談話的依據(jù)不充分，我就要與他辯論3別人認為我講話很在理，分析問題有根有據(jù)4別人認為我考慮問題很實在，切合實際5我有時好幻想或懷疑6別人覺得我的思維很怪，難以理解7在我身上發(fā)生的一些特別的事情或我確信無疑的事情，別人就是不相信

6 思維的自主性

1我覺得自己思維能控制或預測別人言行2我覺得自己能知道別人的想法3我能自由地思考問題4我能很好地控制自己的思維5我的腦子有時不聽使喚，想些沒有意義的事6我老想些沒有意義的問題，想些沒有意義的事7我覺得思維好像不是自己的，我想什么事情別人都知道

7 語言表達

1別人認為我講話過于拘泥細節(jié)，很思贅2別人覺得我講話過于詳盡，我發(fā)覺他們有些不耐煩3我能準確地表達自己的想法4我能清楚地表達自己的想法5我能讓別人懂得我的意思6我發(fā)現(xiàn)別人經(jīng)常聽不懂我的話7別人發(fā)覺我經(jīng)常自言自語，他們感到很奇怪

8 語言理解

1廣播、電視有些話是故意針對我的，別人經(jīng)常議論我2我對別人的話很敏感，總覺得別人在評論自己3我能準確地理解別人的話4我能較好地理解別人的話語5我偶爾誤解別人的意思6我很難理解別人的話7我覺得所有人的話都那么陌生，無法理解

9 智力

1我有特別的靈感，能預知宇宙萬物2我覺得自己特別聰明，別人的言行都那么愚蠢可笑3我的理解力強，能活學活用，適應能力強4我學新知識較快，靈活運用能力差，能較好地適應環(huán)境5別人覺得我忠厚誠實，我學新東西較慢，但能適應環(huán)境6我接受新東西很慢，適應環(huán)境有點困難7我的學習理解能力很差，適應環(huán)境困難

10 自信與自尊

1我個方面都比別人強，我什么事都會做2別人覺得我過高地估計自己的能力、長相或?qū)W識3我對自己有充分的自信，充滿活力4我能合理估計自己的優(yōu)點和不足5我對自己的優(yōu)點估計不足，擔心自己的不足6我對自己沒有信心，很在意別人的評價7我覺得自己一無是處，什么都不如別人

11 安全與信任

1我覺得每個人都很友好，從來不懷疑任何人2我過去相信別人，經(jīng)常受騙上當3我相信大多數(shù)人，從不擔心自己會上當受騙4我覺得多數(shù)人是可信賴的，對現(xiàn)實感到安全滿意5我不輕易相信別人，但能與現(xiàn)實保持良好的接觸6我覺得別人都靠不住，生活沒有安全感7我不相信任何人，整天提心吊膽地生活

12 責任感

1我總覺得自己做得不夠好，責備自己2我生怕自己沒做好，別人不滿意3我的責任感很強，總想把事情做得更好4我是一個有責任心的人，做事認真負責5別人認為我的責任感差，有點以自我為中心6父母覺得我沒有責任感，喜觀埋怨別人7每個都說我生活懶散，整天怨天尤人

13 活潑性

1別人覺得我做事沖動，不考慮后果2父母覺得我很浮躁、貪玩、亂交友3別人認為我活潑、開朗、好交際4別人覺得我比較穩(wěn)重、樸實、合群5我的性格比較內(nèi)向、深沉、重感情6別人認為我孤僻、寡言、不合群7別人覺得我性格怪異、獨來獨往、無法接近

14仁慈心

1別人認為我脾氣暴躁、殘忍2父母覺得我脾氣急躁，缺少同情心3我做事粗心，不太注意別人的感受4別人認為我很隨和，善解人意5父母覺得我很溫順，多愁善感6我的性格比較懦弱，膽小怕事7我在別人面前總是低聲下氣，沒有尊嚴

15 需要滿足

1我做任何事情都是從“應該”出發(fā)，從不考慮自己的需要2我過分在意別人的看法，過度壓抑自己3我比較在意別人的看法，較少考慮個人需要4在不違反社會規(guī)范的前提下，我能合理地滿足自己的需要5別人覺得我利欲心較強，不太在意別人的看法6我做事情總是考慮自己的得失，常常損害別人的利益7別人認為我做事不顧現(xiàn)實，一味追求個人滿足

16 焦慮體驗

1我整天莫名其妙地焦慮或?qū)δ承┣榫硺O度恐懼，嚴重影響我的生活2我經(jīng)常感到緊張焦慮或害怕某些情境，影響我個人潛能的發(fā)揮3我不時有點緊張焦慮，但能自己化解4我的生活過得忙碌，但多數(shù)時間比較開心5我生活得比較輕松自在，從不感到緊張6我對未來沒有任何打算，過一天算一天7父母認為我好吃懶做，整日游手好閑

17 愉快體驗

1我感到特別愉快，沒有任何煩惱2我感到很幸福，對困難毫不在乎3我生活得比較愉快和幸福4生活中雖有不如意之事，但多數(shù)時間我比較開心5我有時感到憂愁和悲傷，但能自己化解6我是感到不滿、悔恨、埋怨、苦悶、不愉快7我不能從生活中體驗到任何樂趣，覺得人生毫無意義

18 情緒反應

1我的情緒極不穩(wěn)定，易怒、易悲、易流淚、易感動2我的情緒不穩(wěn)定，經(jīng)常喜怒無常3我的情緒反應強烈，愛憎分明，好感情用事4我的情緒穩(wěn)定，反應適度，善于控制5我的情緒反應慢，強度弱，表情冷淡6我體驗不到愉快和悲傷，與親人沒有感情溝通7別人認為我的情緒幼稚、淡漠或完全沒有情感反應

19 行為

1我覺得自己太拘泥于社會規(guī)范，以致不敢做任何事2我做事猶豫不決、強迫，過分擔心別人的看法3我的精力很充沛，敢作敢為，但自覺地尊守社會規(guī)范4我在生活、學習和工作方面較主動，有上進心，服從社會規(guī)范5我學習和工作是為了生活，盡可能使自己的行為符合社會規(guī)范6別人認為我是個叛逆者，做事沖動，不愿承擔社會責任7我對社會規(guī)范十分反感，老是做些違紀和違法事情

20 活動

1我好沖動冒險，喜好從事一些危險的活動2我整天都安靜不下來，小動作不斷，或有一些怪異、刻板動作3我貪玩、好動、話多，整天閑不住4我做事有計劃，活動有規(guī)律，自控能力強5我不愛活動，喜歡安安靜靜的學習和工作6我的活動明顯減少，行動緩慢或呆坐不動7我想天天臥床不起，整天不想講一句話

21 興趣

1我什么事情都想做，結果什么事情也做不成，且影響生活2我的興趣短暫多變，影響學習和工作3我的興趣廣泛，生活豐富多彩4我熱愛生活、學習和工作，有一些業(yè)余愛好5除正常生活、學習和工作外，我沒有什么業(yè)余愛好6我的興趣明顯減退，對生活、學習和工作有厭倦感7我對生活毫無興趣，討厭人生

22 人際交往

1我經(jīng)常亂交朋友，影響正常的生活2我交友過多，影響學習和工作3我擅長與人交往，從交往中體驗到快樂4我主動與人交往，愿意幫助別人5我有目的地與人交往，能幫助別人6我怕與人交往，在人多的場合感到緊張7我拒絕與人交往，與人接觸感到恐懼

23 學習和工作

1我的期望水平過高，壓力很大，精神快要崩潰了2我對自己的要求很高，不能從學習和工作中體驗到樂趣3我對學習和工作興趣濃厚，成績優(yōu)秀或業(yè)績顯著4我工作主動、學習自覺，對成績感到滿意5我學習刻苦、工作努力，成績一般6我對學習和工作沒興趣，能完成任務，成績較差7我厭惡學習和工作，不能完成任務，成績很差

24健康關注

1我確信自己得了不治之癥，整天忙于看病吃藥2不懷疑自己得了嚴重的疾病，反復檢查仍不放心3我對軀體不適比較敏感，夸大病情，過度治療4我比較關心自身健康，有病及時治療5我不太關心自身健康，有病不及時治療6我不關心自身健康，過量吸煙、酗酒或吸毒7我有意摧殘自己的健康，有自殘或自殺行為

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