老年人心理健康調(diào)查問卷
您好,為了了解老年人的心理健康狀況,以便大家提供更好的服務和支持,我們開展此次問卷調(diào)查。您的回答對我們的研究非常有幫助,請根據(jù)您的實際情況放心作答。問卷調(diào)查大概需要10分鐘左右,再次感謝您的支持與配合
一、基本信息
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
60~70
70~80
80 以上
3. 您目前的居住情況
與配偶同住
與子女同住
其他(請注明)
4. 您的文化程度
小學及以下
初中
高中/中專
大專及以上
5. 您是否有慢性疾病
是(請注明主要疾?。?/label>
否
二、心理健康狀況
6. 在過去一個月里 您是否經(jīng)常感覺到情緒低落、沮喪?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
7. 您是否容易發(fā)脾氣 變得煩躁不安?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
8. 您是否常感到焦慮、擔心一類事情?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
9. 您是否經(jīng)常感到孤獨?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
10. 您是否經(jīng)常感到生活沒有樂趣?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
三、認知功能
11. 您是否覺得自己的記憶力比之前差了?
差很多
有點差
和以前差不多
12. 在日常生活中,您是否出現(xiàn)找不到東西卻想不起來放哪里的情況?
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
13. 您是否覺得思考問題比以前困難?
困難很多
有點困難
和以前差不多
四、適應能力
14. 當生活中發(fā)生一些變化(如搬家、親友離世等)時,您是否能較快適應?
很難適應需要很長時間
能適應 但會有一段時間不適應
很容易適應 沒什么影響
15. 對于學習新的知識或技能(如使用智能手機、電腦等),您的態(tài)度是?
完全不愿意學 覺得很困難
可以嘗試 但需要別人耐心指導
很愿意學 也能較快掌握
五、人際關系
16. 您和家人、朋友的關系相處的怎么樣?
非常融洽
比較融洽 偶爾有小矛盾
不太融洽 經(jīng)常有矛盾
很差 關系緊張
17. 您是否經(jīng)常參加社交活動(如社區(qū)活動、老年俱樂部等)?
經(jīng)常參加
偶爾參加
很少參加
從不參加
18. 在社交場合中 您是否感到自在?
非常自在
比較自在 但會有點緊張
不太自在 會感到不適應
很不自在。盡量避免參加
六、應對方式
19. 當您遇到煩惱或不開心的事情時 您通常會
自己默默忍受
找家人傾訴
找朋友傾訴
參加社交活動 轉(zhuǎn)移注意力
其他方式(請注明)
20. 您是否相信自己有能力解決生活中遇到的困難?
非常有信心
有一定信心
不太有信心
完全沒有信心
七、睡眠情況
21. 您每天的睡眠情況大約是?
少于 4 小時
4~6小時
6~8小時
8小時以上
22. 您的睡眠質(zhì)量如何?
很差 經(jīng)常失眠或多夢
不太好 容易驚醒
一般
較好
很好
八、生活滿意度
23. 您對自己的整體生活情況是否滿意?
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
24. 您認為目前生活中最重要的是什么?
健康
家庭和睦
經(jīng)濟保障
社交活動
興趣愛好
其他(請注明)
再次感謝您抽出寶貴的時間填寫這份問卷,如果您對心理健康方面還有其他的問題或建議,隨時歡迎與我們聯(lián)系。祝您生活愉快,身體健康
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