老年人心理健康調(diào)查問卷

被訪者住址:西安市_____區(qū)(縣)
請選擇

第一部分:個人基本情況

1.性別:
3. 2.年齡: 陽歷 _____ 歲
3.教育程度:
4.您的戶口類型
5.現(xiàn)在與您同住的人:
(1)1獨居
(2)2配偶
(3)3父親/母親(含岳父母)
9. (4)4子女(數(shù)量)_____ 個
10. (5)5孫子女(數(shù)量)_____ 個
6.您目前有幾個孩子(存活、不含媳婿):
7.您60歲以前主要職業(yè):
8.您目前的婚姻狀況:
9.您目前的生活起居是否能夠自理:
10.您的生活起居照顧? 請按主要承擔(dān)照顧責(zé)任的人排序前三:

第二部分:網(wǎng)絡(luò)社會支持量表

1.您使用智能手機上網(wǎng)的目的

指導(dǎo)語:以下是您目前使用網(wǎng)絡(luò)時可能和您聯(lián)系或給予您幫助的成員,請回憶您上網(wǎng)時獲得的幫助與支持,根據(jù)實際情況回答以下問題,請從“完全不符合”到“完全符合”中選擇最符合自身情況的一個答案。

  • 1完全不符合
  • 2不太符合
  • 3一般/有時符合
  • 4比較符合
  • 5完全符合
1.通過網(wǎng)絡(luò)交往,可以從他人那里得到一些學(xué)習(xí)信息
2.通過網(wǎng)絡(luò)交往能從他人那里獲得新的生活信息
3.通過網(wǎng)絡(luò)交往能從他人那里獲得感興趣的體育、娛樂信息
4.通過網(wǎng)絡(luò)交往能從他人那里獲得新的社會信息
5.通過與他人的網(wǎng)絡(luò)交往能獲得自己感興趣的技術(shù)信息
6.當(dāng)我感到孤獨時,能通過網(wǎng)絡(luò)向他人傾訴
7.許多和身邊人不能說的話,能在網(wǎng)絡(luò)上得到很好的交流
8.當(dāng)情緒低落或煩惱時,可以獲得網(wǎng)絡(luò)上朋友或他人的情感支持
9.在網(wǎng)絡(luò)中能找到有共同興趣的朋友交流心得,這些朋友與我的關(guān)系是
10.在網(wǎng)絡(luò)中能找到他人傾聽我訴說個人隱私的感受
11.通過網(wǎng)絡(luò)能結(jié)交與自己興趣相投的人,這些人通常與我的關(guān)系是
12.在網(wǎng)絡(luò)中能找到他人交流共同的興趣愛好
13.通過網(wǎng)絡(luò)與他人交流,可以宣泄自己的不良情緒
14.有很多人在我的朋友圈、短視頻、博客、QQ空間評論、點贊、留言,這些人與我的關(guān)系是
15.在網(wǎng)絡(luò)(朋友圈、短視頻、貼吧、論壇)中,很多人對我的言論表示贊同?這些人與我的關(guān)系是
16.當(dāng)在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布自己成功的消息時,會有人向我祝賀,這些人與我的關(guān)系是
17.當(dāng)我的作品放到網(wǎng)絡(luò)時容易得到他人的認可
18.將遇到的問題發(fā)布在朋友圈、短視頻、論壇、貼吧里能得到很多人的回應(yīng),這些人與我的關(guān)系是
19.通過朋友圈、抖音能與他人分享彼此的思想、感受、體驗,這些人與我的關(guān)系是
20.我能借助互聯(lián)網(wǎng)功能完成生活事情,如買菜、網(wǎng)絡(luò)購物
21.我可以通過網(wǎng)絡(luò)二維碼乘坐交通工具
22.我可以通過網(wǎng)絡(luò)領(lǐng)取朋友的紅包
23.通過網(wǎng)絡(luò)完成遠程支付訂單(包括在線掛號)

第三部分:簡易應(yīng)對方式量表(SCSQ)


指導(dǎo)語:以下列出的是當(dāng)你在生活中經(jīng)受到挫折打擊或遇到困難時可能采取的態(tài)度和做法。請你仔細閱讀每一項,然后在右邊選擇回答,“不采取”為0,“偶爾采取”為1,“有時采取”為2,“經(jīng)常采取”為4,請在最適合本人情況下打√。

  • 1不采取
  • 2偶爾采取
  • 3有時采取
  • 4經(jīng)常采取
1.通過工作學(xué)習(xí)或一些其他活動解脫
2.與人交談,傾訴內(nèi)心煩惱
4.盡量看到事物好的一面
4.改變自己的想法,重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
5.不把問題看得太嚴重
6.堅持自己的立場,為自己想得到的斗爭
7.找出幾種不同的解決問題的方法
8.向親戚朋友或同學(xué)尋求建議
9.改變原來的一些做法或自己的一些問題
10.借鑒他人處理類似困難情景的辦法
11.尋求業(yè)余愛好,積極參加文體活動
12.盡量克制日己的失望、悔恨、悲傷和憤怒
14.試圖休息或休假,智時把問題(煩惱)揭開
14.通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱
15.認為時間會改空現(xiàn)狀,唯-要做的便是等待
16.試圖忘記整個事情
17.依靠別人解決問題
18.接受現(xiàn)實,因為沒有其它辦法
19.幻想可能會發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀
20.自己安慰自己

第四部分:紐芬蘭幸福度量表(MUNSH量表)


指導(dǎo)語:本問卷共24個題目,我們想問一些關(guān)于你的日子過得怎么樣的問題。請根據(jù)你的情況選擇回答,請盡量不要回答“不一定”。請從“是”、“不一定”、“否”中選擇最符合自身情況的一個答案。

在最近的一個月里,你是否感到:
  • 1否
  • 2不一定
  • 3是
1.對一切都非常滿意?
2.精神飽滿?
4.對生活特別滿意?
4.運氣好?
5.厭煩?
6.孤獨或與人疏遠?
7.憂慮或很不愉快?
8.擔(dān)心會有什么事情發(fā)生?
9.生活越來越艱難?
10.生活變得讓人滿意?
下面14個問題是一般的生活體驗:
  • 1否
  • 2不一定
  • 3是
11.現(xiàn)在是我一生中最難受的時期。
12.我像年輕時一樣高興?
14.你做的大多數(shù)事情都單調(diào)乏味?
14.你做的大多數(shù)事情和 以前一樣有趣?
15.回顧過去時,感到滿意。
16.年齡越大,事情越槽。
17.孤獨感日益加重。
18.一些小事使你很煩惱。
19.如果有可能到你想的地方去住,你愿意住在哪里? 
  
  • 1否
  • 2不一定
  • 3是
20.人生是值得的。
21.像年輕時一樣幸福。
22.大多數(shù)時候,生活是艱苦的。
23.是否對如今的生活感到滿意。
24.健康狀況和同齡人差不多,甚至還好些。
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