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喀什社區(qū)老年人心理健康服務(wù)需求調(diào)查問卷
一、基本信息
1. 1.性別
A. 男
B. 女
2. 2.年齡
A. 60-65歲
B. 66-70歲
C. 71-75歲
D. 76-80歲
E. 80歲以上
3. 3.婚姻狀況
A. 已婚
B. 離異
C. 喪偶
D. 未婚
4. 4.教育程度
A. 不識(shí)字
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中及以上
5. 5.曾經(jīng)的主要職業(yè)
A. 無業(yè)
B. 農(nóng)民
C. 教職工
D. 企業(yè)職工
E. 個(gè)體戶
F. 醫(yī)療人員
G. 政府機(jī)關(guān)人員
H. 軍人
I. 其他
6. 6.經(jīng)濟(jì)狀況
A. 較困難
B. 一般
C. 較富裕
D. 很富裕
7. 7.主要經(jīng)濟(jì)來源
A. 退休金
B. 社會(huì)福利
C. 家庭支持
D. 自我勞動(dòng)
8. 8.身體狀況:
A. 較差，多病
B. 一般，少病
C. 良好，健康
9. 9.生活自理能力
A. 完全自理
B. 部分需要幫助
C. 完全需要幫助
10. 10.居住狀況
A. 獨(dú)居
B. 與非親屬合住
C. 與親屬居住
11. 11.鄰里關(guān)系
A. 無交流
B. 少量交流
C. 通常交流
D. 密切交流
12. 12.從家庭成員得到的支持:（分別回答配偶、子女、兄弟姐妹、父母）
A. 全力支持
B. 部分支持
C. 很少支持
D. 無支持
13. 13.社區(qū)支持
A. 充分
B. 一般
C. 很少
D. 無
14. 14.傾訴與求助方式
A. 不傾訴
B. 對(duì)少數(shù)密切人傾訴
C. 對(duì)朋友傾訴
D. 開放傾訴
15. 15.在遇到困難時(shí)求助的方式
A. 獨(dú)自應(yīng)對(duì)
B. 很少求助
C. 有時(shí)求助
D. 經(jīng)常求助
16. 16.如果社區(qū)提供免費(fèi)的心理咨詢服務(wù)，您是否愿意嘗試?
A. 非常愿意
B. 可能會(huì)嘗試
C. 不太可能嘗試
D. 絕不嘗試
17. 17.您對(duì)以下哪些類型的社區(qū)活動(dòng)感興趣?（多選題）
A. 健康與健身活動(dòng)（如太極、瑜伽）
B. 文化與教育活動(dòng)（如書法）
C. 娛樂活動(dòng)（如唱歌、跳舞）
D. 社交活動(dòng)（如茶話會(huì)、旅行團(tuán)）
E. 志愿服務(wù)活動(dòng)
18. 18:在您的日常生活中，以下哪些情況會(huì)使您感到需要更多情感支持?
A. 感到孤獨(dú)或隔離
B. 面臨健康問題
C. 經(jīng)歷家庭變動(dòng)（如配偶去世或子女搬遷）
D. 節(jié)日或特殊日期（如春節(jié)、中秋）
19. 19您對(duì)心理咨詢服務(wù)的看法是什么?請根據(jù)您的實(shí)際感受選擇最符合的選項(xiàng)。
A. 我非常了解心理咨詢，且愿意參加
B. 我了解心理咨詢，但尚未嘗試過
C. 我不太了解心理咨詢，不確定是否會(huì)嘗試
D. 我不認(rèn)為心理咨詢對(duì)我有幫助
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