江門市老年人心理健康的影響因素調(diào)查問卷
江門市老年人心理健康的影響因素調(diào)查問卷指導(dǎo)語:尊敬的受訪者,本問卷用于了解您的健康狀況和生活狀態(tài),所有信息僅用于科學(xué)研究并嚴(yán)格保密。請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫,感謝您的配合!
第一部分 人口學(xué)特征
1. 性別:
男
女
2. 年齡:周歲
3. 文化程度:
未受教育
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
4. 婚姻狀況:
未婚
已婚
離異
喪偶
5. 居住狀況:
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
6.是否為僑眷
是
否
7. 過去從事的主要職業(yè):
8. 經(jīng)濟(jì)來源(可多選):
退休金
子女贍養(yǎng)
政府補(bǔ)助
其他
9. 醫(yī)療保障類型:
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
自費(fèi)
其他
第二部分 健康狀況
1. 您的整體健康狀況自評(píng):
很差
較差
一般
較好
很好
2. 是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋??
無
有(請(qǐng)列舉):
3. 日常生活自理能力:
完全自理
需部分協(xié)助
完全依賴他人
4. 近1年住院次數(shù):
第三部分 生活行為方式
1. 吸煙史:
從不吸煙
已戒煙
目前吸煙(年,平均支/日)
2. 飲酒頻率:
從不飲酒
偶爾(<1次/周)
經(jīng)常(≥1次/周)
3. 飲食習(xí)慣:
清淡
偏咸
偏油
偏甜
4. 每周運(yùn)動(dòng)次數(shù):
無
1-2次
3-5次
幾乎每天
第四部分 精神健康量表
說明:請(qǐng)根據(jù)最近兩周的感受選擇最符合的選項(xiàng)(?) 完全不相符1分 比較不相符2分 一般3分 比較相符4分 完全相符5分
1.我感到生活充滿希望
1
2
3
4
5
2.我容易因小事感到悲傷
1
2
3
4
5
3.我對(duì)未來感到樂觀
1
2
3
4
5
4.我常感到抑郁或沮喪
1
2
3
4
5
5.我常感到孤獨(dú)
1
2
3
4
5
6.我的睡眠質(zhì)量良好
1
2
3
4
5
7.我容易情緒激動(dòng)
1
2
3
4
5
8.我能妥善處理生活壓力
1
2
3
4
5
9.總體而言,我認(rèn)為自己精神健康
1
2
3
4
5
總分計(jì)算:將9題得分相加,范圍9-45分。
較差(9-20分)
一般(21-32分)
較好(33-45分)
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