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留守兒童生活、學習及心理狀況調(diào)查問卷
一、基本情況
1. 你的年齡是（ ）
A. 8 - 10歲
B. 11 - 13歲
C. 14 - 16歲
2. 你的性別是（ ）
A. 男
B. 女
3. 你的爸爸媽媽都在你身邊生活嗎（ ）
A. 是，都在
B. 不是，爸爸外出打工
C. 不是，媽媽外出打工
D. 不是，爸爸媽媽都外出打工
4. 你父母外出務(wù)工的時間有多長（ ）
A. 少于1年
B. 1 - 3年
C. 3 - 5年
D. 5年以上
5. 你目前和誰一起生活（ ）
A. 祖父母/外祖父母
B. 其他親戚
C. 獨自生活
D. 其他（請注明）
二、學習情況
6. 你喜歡上學嗎（ ）
A. 非常喜歡，每天都很期待去學校
B. 比較喜歡，覺得上學能學到很多東西
C. 一般，就是按部就班去學校
D. 不喜歡，覺得上學沒意思
7. 你的學習成績?nèi)绾危? ）
A. 優(yōu)秀
B. 良好
C. 一般
D. 較差
8. 你每天花多少時間在學習上（ ）
A. 少于1小時
B. 1 - 2小時
C. 2 - 3小時
D. 3小時以上
9. 遇到學習上的難題，你會怎么做?（可多選）（ ）
A. 自己思考，努力解決
B. 問老師
C. 問同學
D. 問一起生活的家人
E. 放棄，不管它了
三、生活狀態(tài)
9. 你每天的生活費夠用嗎（ ）
A. 完全夠用
B. 基本夠用
C. 不太夠用
D. 完全不夠用
10. 你每天的作息時間規(guī)律嗎（ ）
A. 非常規(guī)律
B. 比較規(guī)律
C. 一般
D. 不太規(guī)律
E. 完全不規(guī)律
11. 你平時會做家務(wù)或農(nóng)活嗎（ ）
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
12. 你多久能和爸爸媽媽聯(lián)系一次（ ）
A. 每天都能聯(lián)系
B. 一周1 - 3次
C. 一個月1 - 2次
D. 很少聯(lián)系，幾個月才有一次
13. 爸爸媽媽不在身邊，你覺得孤單嗎（ ）
A. 一點都不孤單，身邊有很多人陪伴
B. 偶爾會覺得孤單
C. 經(jīng)常覺得孤單，特別想爸爸媽媽
D. 一直都很孤單，感覺沒人理解自己
14. 你覺得自己生活得開心嗎（ ）
A. 非常開心
B. 比較開心
C. 一般
D. 不太開心
E. 不開心
四、接觸到的新鮮事物
15. 你平時會使用手機或電腦嗎（ ）
A. 經(jīng)常用它學習、娛樂
B. 偶爾會用來打電話、發(fā)信息
C. 很少，很少在學?；蚱渌胤揭娺^
D. 從不
16. 你通過什么方式了解外面的世界?（可多選）（ ）
A. 電視
B. 手機/電腦
C. 書本
D. 老師或家人講述
E. 其他（請注明）
17. 你最近接觸到什么新鮮事物?（例如:新游戲、新知識、新科技等）對身邊人、自己和世界的看法
18. 你和家人（如祖父母、親戚）的關(guān)系如何（ ）
A. 非常好
B. 比較好
C. 一般
D. 不太好
E. 不好
19. 你覺得自己是一個怎樣的人（ ）
A. 很優(yōu)秀，有很多優(yōu)點
B. 還不錯，有優(yōu)點也有不足
C. 一般般，沒什么特別的
D. 不太好，總是覺得自己不如別人
20. 你覺得這個世界是什么樣的（ ）
A. 很美好，有很多有趣的人和事
B. 還可以，雖然有不好的地方，但總體不錯
C. 一般般，沒什么特別的
D. 不太好，感覺有很多不公平和不開心的事
21. 你長大后想做什么（ ）
A. 科學家、醫(yī)生、老師等對社會有貢獻的職業(yè)
B. 賺錢多的工作，讓家人過上好日子
C. 還沒想好，走一步看一步
D. 不知道，感覺未來很迷茫
22. 你對這個世界有什么看法?（例如:你覺得世界是公平的嗎?）
23. 如果你有一個愿望，你希望是什么?
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