<li id="qafcb"></li>
孤寡老人留守現(xiàn)狀
1. 您的年齡：
60-70歲
71-80歲
81歲及以上
2. 您的性別：
男
女
3. 您的居住情況：
獨(dú)居
與配偶同住
其他（請(qǐng)說(shuō)明：）
4. 子女/親屬是否長(zhǎng)期在外地？
是（一年見(jiàn)面少于1次）
否
5. 您日常的主要活動(dòng)是？（可多選）
家務(wù)勞動(dòng)
看電視/聽(tīng)廣播
社區(qū)活動(dòng)
散步/鍛煉
無(wú)固定活動(dòng)
其他：
6. 您的生活自理能力如何？
完全自理
部分需要幫助
完全依賴(lài)他人
7. 日常生活中遇到的最大困難是？
身體疾病
孤獨(dú)感
經(jīng)濟(jì)壓力
8. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)？
總是
偶爾
很少
從不
9. 您平時(shí)與子女/親屬的聯(lián)系頻率是？
每天
每周
每月
很少聯(lián)系
10. 社區(qū)或志愿者是否提供過(guò)探訪或幫助？
經(jīng)常有
偶爾有
從未有過(guò)
11. 您希望得到哪些心理支持？（可多選）
定期探訪陪伴
心理咨詢服務(wù)
社區(qū)集體活動(dòng)
其他：
12. 您是否有慢性疾病需要長(zhǎng)期管理？
是（請(qǐng)說(shuō)明疾病類(lèi)型：）
否
13. 就醫(yī)時(shí)的主要困難是？
行動(dòng)不便
無(wú)人陪同
經(jīng)濟(jì)壓力
醫(yī)院距離遠(yuǎn)
其他：
14. 醫(yī)療費(fèi)用主要來(lái)源：
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)
子女資助
個(gè)人儲(chǔ)蓄
其他：
15. 您的主要收入來(lái)源是？
養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)費(fèi)
政府補(bǔ)貼
勞動(dòng)收入
其他：
16. 當(dāng)前收入是否足夠支付基本生活開(kāi)支？
完全足夠
勉強(qiáng)維持
不夠
17. 您最希望得到哪方面的幫助？（可多選）
生活照料
醫(yī)療服務(wù)
經(jīng)濟(jì)支持
精神陪伴
法律援助
其他：
18. 對(duì)政府或社區(qū)服務(wù)的建議：
關(guān)閉
更多問(wèn)卷
復(fù)制此問(wèn)卷